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oct 10

ENDOTROPIAS

Endotrópia congénita

Las endotropias en el niño suelen predominar sobre las exotropias, pudiéndonos encontrar las no acomodativas, la acomodativa y la congénita.La congénita es de aparición precoz, habitualmente alternante y con fijación cruzada, aparece en los 6 primeros meses de vida, generalmente en los 2 y 4 meses de edad y rara vez en el nacimiento.Frecuentemente hay antecedentes familiares de estrabismos, con incidencia más elevada en niños con parálisis cerebral, hidrocefalia y otros trastornos neurológicos.Habitualmente los niños alternan de forma espontánea su fijación, por lo que no desarrollan ambliopía. Presentan fijación cruzada, con sus ojos en aducción, empleando el ojo derecho para mirar hacia la izquierda y el izquierdo para mirar hacia la derecha. Si desarrolla preferencia por un ojo existirá ambliopía en el ojo desviado.Suele existir siempre dificultad de abducción en ambos ojos a menos que el estrabismo sea monocular en cuyo caso aparecerá solo en el ojo desviado, y nistagmus en su intento, simulando una parálisis congénita del VI par, en el diagnóstico diferencial se puede provocar la abducción mediante la maniobra oculocefálica o tras la oclusión temporal del otro ojo con un parche. Esta dificultad de abducción determina la tortículis horizontal tan característica de los niños que sufren la endotropia, rotando la cabeza hacia el lado del ojo fijador.

El ángulo de desviación suele ser bastante grande en posición primaria, entre 20 a 30 grados de media, atenuándose en las miradas laterales en relación con el grado de dificultad de abducción.

los errores de refracción son semejantes a los de los niños no estrábicos de la misma edad.

Frecuentemente se aprecia una hiperfunción de los oblicuos inferiores, con elevación del ojo en aducción y síndrome V. Existe una alta incidencia de desviación vertical disociada (DVD), consistente en el movimiento lento de elevación de un ojo espontáneamente o tras oclusión. suele ser bilateral y asimétrica. estos niños pueden mostrar también una tortículis con la cabeza inclinada hacia el hombro del ojo fijador.

Habitualmente se asocia con nistagmus latente, que se desencadena al ocluir cualquier ojo.

En el tratamiento en un principio habrá una corrección total de las ametropías si existieran, y tratamiento de la ambliopía monocular.

En la dificultad de abducción, si es alternante, se puede realizar una oclusión total simétrica, tapando igual número de días ambos ojos, o con gafas de sectores binasales, en casos de existencia de defecto refractivo, para que realice movimientos de abducción.

Podemos realizar tratamiento con toxina botulínica antes del año de edad si no existen alteraciones verticales evidentes.

La cirugía suele ser necesaria en casi todos los casos con finalidades exclusivamente estéticas con varias reintervenciones.

Las endotropias acomodativas el ángulo de desviación varía con el esfuerzo acomodativo y desaparece o disminuye tras la corrección de la hipermetropía.

La acomodativa pura es aquella que la desviación se manifiesta únicamente cuando el niño utiliza la acomodación.

La edad de comienzo es muy variable, entre los 6 meses y los 7 años y generalmente entre los 2 a 3 años que es cuando comienzan a realizar esfuerzos acomodativos. Son frecuentes en estos casos, los antecedentes familiares.

En general comienza como un estrabismo intermitente al fijar, especialmente de cerca, un objeto pequeño, con el tiempo este estrabismo se hace constante, siendo más manifiesto de cerca que de lejos.

Habitualmente es monocular, siendo frecuente la ambliopía, entre ligera y media. Si existe una ambliopía profunda, descartaremos una microtropia descompensada por hipermetropía, salvo en inicios templanos que no han sido tratados.

Cuando el niño está en ortoforia, existe visión binocular normal. Cuando desvía, salvo al comienzo que puede aparecer la diplopia, el niño guiña o se frota un ojo ante la luz intensa, existe supresión, por lo que suelen ser asintomáticos.

El ángulo de desviación sule ser menor de 20 grados, aunque puede variar desde microestrabismos a 30 grados.

Suelen presentar hipermetropías bajas o medias, entre dos a 5 dioptrías, pudiendose mayor y en casos muy raros no existir.

El objetivo en estos pacientes es desarrollar una agudeza visual normal.

Se realizará una corrección total de la hipermetropía y se tratará la ambliopía , en muchos casos esto será suficiente para tratar tanto la desviación de lejos y de cerca.

Si la desviación desaparece de lejos, pero persiste de cerca sobre todo al fijar objetos pequeños: prescribimos lente bifocales tipo ejecutivo, mirando que con la adición desaparezca totalmente la desviación de cerca, acomodando con un test de detalles pequeños y disociando con el cover alterno.

Es posible incluso con la mejor corrección que quede microestrabismos con supresiones que tendrán que ser tratadas con penalizaciones ligeras u oclusiones parciales para conseguir la ortoforia y la visión binocular normal.

La cirugía únicamente está indicada si existe ortoforia y visión binocular normal de lejos con la corrección total de la hipermetropía y persiste endotropia de cerca incluso tras adición y en endotropias acomodativas puras descompensadas.

Las endotropias parcialmente acomodativas son aquellas en que no toda la desviación depende de la acomodación.

Se produce con frecuencia cuando hay retraso entre el inicio de la endotropia acomodativa y el tratamiento, o cuando se prescribe mal al principio una hipocorrección hipermetrópica.

En estos casos se hace una corrección total de la hipermetropía y tratamiento de la ambliopía, disminuyendo la endotropia con la persistencia de un pequeño ángulo residual.

Si el ángulo residual es importante se realiza cirugía desde del punto de vista estético, actuando solo sobre el componente no acomodativo.

Las endotropias no acomodativas son aquellas que el ángulo de desviación no varía con el esfuerzo acomodativo. Esta forma de estrabismo es la más frecuente y con una alta incidencia familiar. Suele comenzar entre los 12 meses y los 4 años de edad, aunque puede ser más tarde pero antes de los 6 a 7 años.

El comienzo puede ser brusco, tras un estado febril o un estrés físico o emocional, o insidioso con un ángulo de desviación que va aumentando en magnitud y frecuencia hasta que se hace constante. Al principio el niño puede manifestar diplopia o cierre o guiñe un ojo.

Habitualmente es monocular con ambliopía de grado variable en el ojo no fijador, dependiendo del tiempo de evolución del estrabismo, aunque puede ser alternante.

El ángulo de desviación suele ser inferior de 20 a 25º.

Aunque puede haber hipermetropía, no suele ser alta y su corrección no influye en la desviación.

Puede haber disfunción de los músculos oblicuos, con consecuente patrones en A o V.

En estos casos se corrige las ametropías si existen y se trata la ambliopía.

La cirugía tiene normalmente la finalidad estética, aunque en algunos casos se obtiene la ortoforia y la visión binocular normal.

Pdemos encontrar endotropias de pequeño ángulo denominadas microtropia, pueden ser primarias, mostrándose como tal desde su inicio, con una alta incidencia hereditaria y familiar, o secundaria a cirugía de estrabismo.

Es monocular, con gran tendencia a desarrollar ambliopía media-profunda en el ojo desviado, con alta tendencia a la recidiva. En los niños con ambliopía en un ojo sin causa aparente, hay que descartar un microestrabismo con fijación excéntrica.

La frecuencia de fijación excéntrica es alta.

El ángulo de desviación es menor a 5º. Puede permanecer como tal toda la vida o, en algún momento, transformarse en una endotropia de mayor ángulo.

Se tendrá que corregir las ametropías y tratar la ambliopía, previniendo la frecuencia de recidiva.

La endotropia sensorial es debida a amaurosis o ambliopía profunda de un ojo, unilateral, causado por reducción unilateral de la agudeza visual que dificulta o impide la fusión. Aparece en ojos con amaurosis o ambliopía profunda, debido a alteraciones orgánicas como las cataratas o lesiones retinianas, o funcionales como anisometropía importante.

El cuadro clínico suele ser moderado con gran tendencia a la hipercorrección quirúrgica o a la exotropia espontánea.

Hay que hacer una corrección de la ametropía y tratamiento de la ambliopía si existe lesión orgánica, o esta es curable, en tratamientos y diagnósticos precoces, durante el desarrollo visual.

La cirugía suele ser estética. Frecuentes reintervenciones, ya que al ser un ojo con baja visión, siempre da la impresión de que no está bien y sus característica es la inestabilidad angular.

 

 

 

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