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dic 07

EXOTROPIA

Entre los niños, aunque no es una condición común, puede apreciarse las exotropias,  entre ellas la condición intermitente, en la que coexisten momentos de ortoforia y momentos de exotropia, que aparecen generalmente en momentos de cansancio, enfermedad, nerviosismo o pérdida de atención.

Es un estrabismo divergente que en algún momento del día no presenta desviación, ya sea de lejos o de cerca, coexistiendo momentos de ortoforia, con visión binocular normal y momentos de exotropia.

Es la exotropia más frecuente en la infancia. La edad de comienzo suele ser entre los seis meses y los 2 años de vida. Aunque  muchas veces la edad de diagnóstico es un poco más tardía, alrededor de los tres a cuatro años.

Probablemente comienzan tempranamente en la infancia en forma de exoforia, que en un pequeño grupo evoluciona a una exotropia intermitente de forma progresiva, que suele ser más evidente en la visión de lejos, si esta evoluciona y no se trata, lleva a la exotropia constante.

Generalmente los niños son asintomáticos, ya que es frecuente la supresión, los signos se manifiestan en forma de astenopía, aunque raramente, debidos a los esfuerzos de fusión y/o diplopia ocasional en los momentos de desviación.

-a veces es la familia que evidencia que en algunos momentos el niño desvía el ojo hacia afuera, en momentos de cansancio, enfermedad, nerviosismo o pérdida de atención, que le nota una mirada extraña o que los movimientos de los ojos no son coordinados, que un ojo se queda como parado.

Una característica casi constante y bastante típica es el cierre de un ojo ante la luz intensa o el sol, o el frotamiento de un ojo. Y es muy frecuente que estos pacientes realicen un parpadeo cuando desvían, para recuperar la ortoforia y la fusión.

La distribución de los errores refractivos es semejante a la de los niños no estrábicos, por lo que es frecuente encontrar una hipermetropía baja tradicional del niño.

No suelen presentar ambliopía o esta es ligera. Sobretodo en dominancias oculares marcadas, donde hay un ojo fijador y el niño desvía el mismo ojo siempre.

En el caso que exista ambliopía, ésta suele deberse a anisometropía. En estos casos se realiza, se hace el diagnóstico diferencial con la microexotropia descompensada, pero es difícil determinarla en niños.

Puede coexistir disfunciones de los oblicuos, siendo la más frecuente la hiperfunción que originan un síndrome V, y pequeñas hipertropias, que generalmente son mantenidas en estado latente.

El objetivo en estos pacientes es mejorar la visión binocular y mantener la estética.

En los menores de 6 años se inicia un tratamiento médico, para demorar la cirugía, en mayores de 6 años se hace necesario el tratamiento quirúrgico.

se corregirá las ametropías y el tratamiento de la ambliopía si existe.

Se realizará un tratamiento antisupresión, oclusiones horarias del ojo director, unas tres a cuatro horas unas dos veces al día.

Cristales esféricos negativos, en niños emétropes o hipermétropes de +1 D. a +2 D., mandamos gafas con una hipercorrección miópica de – 3D. a -4 D. para realizar un esfuerzo acomodativo para ver bien y mejorar el control de la desviación, reduciendo los períodos de exotropia.

La cirugía puede ser el tratamiento definitivo. Se intenta operar por encima de los 6 años de edad, para que el niño desarrolle la visión binocular adulta, o cuando los tratamientos médicos son ineficaces para mantener el control de la desviación y se hace evidente un deterioro sensorio-motor.

Es frecuente la recidiva de la divergencia, buscamos una pequeña hipercorrección inmediata de aproximadamente 5º con diplopia, que dura 2-3 meses. Son frecuentes las reintervenciones, pero su pronóstico es muy bueno.

La exotropia constante es un tipo precoz en la que la desviación es permanente.

Es aquel divergente que tuerce permanentemente tanto de lejos como de cerca. Se consideran exotropias congénitas.

Son mucho menos frecuentes que las endotropias congénitas. Son raras en los niños sanos y se observa con frecuencia en niños prematuros o que han presentado alteraciones neonatales. Su incidencia aumenta en pacientes con alteraciones neurológicas congénitas. Se inician normalmente desde el nacimiento o los primeros meses de vida. Su evolución nunca es hacia la mejoría espontanea.

Los niños suelen ser asintomáticos, habitualmente se encuentra una hipermetropía baja tradicional del niño, sin embargo en algunos casos tienen una asinometropía, lo que puede propiciar que el estrabismo sea monocular.

Existirá ambliopía dependiendo de la dominancia: si es alternante puede no existir, si es monocular habrá ambliopía del ojo desviado, que puede llegar a ser profunda.

En estos niños suele haber ausencia de visión binocular normal, y suele ser irrecuperable aunque se operen precozmente.

El ángulo de desviación suele ser importante, mayor de 20º.

Son frecuentes las disfunciones de los oblicuos: la más común es la hiperfución de los oblicuos inferiores, seguida de la hiperfunción de los oblicuos superiores. Se asocian con frecuencia alteraciones verticales y pueden existir DVD asociadas.

En estos pacientes se realiza una corrección de las ametropías y tratamiento de la ambliopía, en las formas monoculares.

La cirugía tiene una finalidad estética. Puede realizarse cunado es seguro una correcta semiología motora, lo que ocurre a partir de los 2 años. Buscando una microexotropia residual.

Las exotropias secundarias pueden deberse a la evolución de una intermitente o de una endotropia, a cirugía de esta, a a amaurosis o ambliopía en un ojo.

De evolución espontánea de una exotropia intermitente descompensada por falta de tratamiento o, mucho menos frecuente, de la evolución natural de una endotropia, ya que estas tienden a disminuir con la edad, y algunas evolucionan hacia exotropia, generalmente en la adolescencia. Factores determinantes de esta evolución son el inicio precoz, menores de 2 años, ambliopía profunda unilateral, parálisis cerebral e hipermetropía alta.

La categoría postquirúrgica aparece a consecuencia de la cirugía de una endotropia, por hipercorrección.

La sensorial aparece en ojos con amaurosis o con ambliopía profunda, bien por alteraciones orgánicas como cataratas, lesiones retinianas, leucomas, o funcionales, anisometropia importantes. Son poco frecuentes.

Se trata con la corrección de las ametropías y tratamiento de la ambliopía que solo se consigue si existe lesión orgánica, o esta es curable, siempre que el diagnóstico y el tratamiento sean precoces.

La cirugía tiene una finalidad estética, siendo el único tratamiento válido si la desviación es lo suficientemente importante como para causar problemas estéticos.

 

 

 

2 comentarios

  1. jaime arce collazos

    hola
    mi nombre es jaime arce, a mi hija de 3 años la diagnosticaron con exotropia intermitente el dia de hoy por un oftalmologo pediatra, se le venia haciendo tto con oclusion y de verdad mejoro mucho, pero el oftaklmologo indico que la oclusion no estaba indicado por lo que ella no tenia ambliopia ni ningun visio de refraccion o cosas similares, que debo hacer?, sigo con la oclusion si he visto mejoria?

    1. Ramón

      En las exotropias intermitentes no suele existir el riesgo de ambliopía, por lo cual no se suele utilizar la terapia oclusora, el tipo de tratamiento siempre tiene que ser el indicado por el oftalmopediatra.

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