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feb 24

EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA DEL SEGMENTO ANTERIOR

La exploración oftalmológica de la superficie ocular consta de tres partes: exploración palpebral, estado de la lágrima y cracterísticas de la superficie ocular.

En la exploración palpebral interesa dectetar anormalidades como el entrropión, ectropión, triquiasis, distiquiasis, defectos en la oclusión palpebral e hiperlaxitud palpebral. Exploraremos también los puntos lacrimales constatando que sean patentes y no estén estenosados o edematosos. Buscaremos signos de blefaritis anteriores como son acúmulo de costras seborreicas en la base de las pestañas o signos de infección del folículo pilosebáceo de la pestaña como son hiperemia y ulceración en la base de las pestañas que suelen acompañarse de costras de fibrina.

Acúmulo de costras seborreicas

Son signos de disfunción de las glándulas de Meibomio la presencia de metaplasia escamosa en los orificios de salida glandular, secresiones espesas, turbias o ausentes a la expresión glandular y a la atrofia o dilatación glandular evidenciable por transiluminación palpebral.

Disfunción de Meibomio

En la inspección de la película lacrimal la presencia de filamentos o placas mucocelulares son características de ciertos estados acuodeficientes como es el síndrome de Sjögren.

En ocasiones se pueden detectar partículas exógenas a la superficie ocular como son restos de cosméticos que incluso pueden encontrarse en forma de inclusiones conjuntivales subepiteliales. La medición de la altura del menisco lacrimal nos proporcionará una estimación indirecta del volumen del mar lacrimal que en condiciones normales es superior a 0.3 milímetros.

Una película lacrimal inestable puede producir alteraciones significativas en la calidad de la imagen que se proyecta en la retina y la aparición de síntomas de irritación ocular. La pelicula puede medirse tiñendola con fluoresceína y midiendo el tiempo que tarda en aparecer un islote de desecación con luz azul cobalto en la lámpara de hendidura.

El tiempo de ruptura normal es de más de 15 segundos y se considera anómalo si es menor de 10 segundos. Esta medición se puede realizar también de forma no invasiva usando el queratómetro. La alteración o déficit de los tres componentes de la película lacrimal (acuoso, mucinoso y lipídico), puede producir inestabilidad de la película lagrimal siendo, por tanto, un signo inespecífico de disfunción de la superficie ocular.

Otro de las pruebas utilizadas para valorar la película lacrimal es el test de Schimer, el tipo I se realiza sin anestesia y mide la secreción lacrimal total (basal y refleja) y tiene un valor patológico por debajo de ls 5 mm de tira humedecida en 5 minutos de exploración.

El test de Schimer con anestesia da una estimación de la llamada secreción basal, es el llamado tipo II.

Este test no mide correctamente la secreción máxima del paciente, para estimarla se puede estimular la mucosa nasal del paciente con una torunda de algodón antes y a la vez que se realiza el test convencional sin anestesia. Esta prueba es útil para valorar la capacidad residual funcional de la glándula lacrimal en pacientes con ojo seco acuodeficiente severo. se consideran patológicos valores inferiores a 10 mm.

El test de aclaramiento de la fluoresceína en la superficie ocular es una forma indirecta de medir el grado de renovación de la lágrima en la superficie ocular. Dicha renovación depende de la secreción lacrimal acuosa por un lado y del drenaje de la lágrima hacia el conducto lacrimonasal estimulado por el parpadeo por otro. Una renovación lacrimal normal, es el resultado de la correcta integración de dos arcos neurales reflejos cuya vía aferente es la rama oftálmica del trigémino y cuyo efecto fisiológico es el de la secreción lacrimal y el parpadeo. La alteración de cualquiera de estos componentes, así como la estenosis u oclusión del sistema de drenaje lacrimal,producirá una disminución de la renovación lacrimal. Dicha disminución puede ser un aumento en la concentración de sustancias tóxicas para la superficie ocular como ciertos colirios y sus conservantes o ciertas citoquinas proinflamatorias.

Se han desarrollado varios métodos para medir la desaparición de la fluoresceina de la superficie ocular por la renovación de la lágrima, como son mediciones fluorométricas directas de la fluoresceina en la superficie ocular o en muestras de lágrima, o técnicas semicuantitativas que miden la concentración de la fluoresceina en tiras de Schimer o en el menisco lacrimal al cabo de un cierto tiempo de instilar la fluoresceína, por comparación con unas escalas de referencia.

Una disminución en el aclaramiento de fluoresceína es un factor de riesgo para presentar síntomas incluso en sujetos con test de Schimer normales.

La hiperosmolaridad de la lágrima que aparece en el ojo seco acuodeficiente y evaporativo tiene un gran valor diagnóstico en cuanto a especificidad y sensibilidad. La osmolaridad se mide por el descenso del punto de congelación con un osmómetro. Otros parámetros de interés son la concentración de lisozima, lactoferrina e inmunoglobulinas en la lágrima.

En la inspección con lámpara de hendidura se determinará el grado de hieremia conjuntival, bulbar y tarsal y la existencia o no de folículos y papilas. Se valorarán los pliegues lacunares ya que su desaparición o borronamiento permite determinar un retracción de la conjuntiva con mayor prontitud que examinando los pliegues del fórnix inferior.

Pliegues lacunares

La sensibilidad corneal puede valorarse de una forma aproximada presionando diferentes puntos de la superficie ocular en uno y otro ojo con una hebra de algodón. Pero para realizar mediciones cuantitativas de sensibilidad corneal se usa el estesiómetro. El más utilizado es de Cochet y Bonet que consta de un monofilamento de nylon que se apoya sobre la superficie corneal lo suficiente para provocar su curvatura. Dicho filamento ejercerá más presión cuanto más corto sea. Se inicia la exploración con el filamento extendido y se va acortando hasta obtener una respuesta del paciente.

La fuoresceína es uno de los colorantes más utilizados para el estudio de la superficie ocular, es un colorante naranja que da una fluorescencia verde cuando se ilumina con luz azul. Tiñe células muertas, áreas con defectos epiteliales y zonas en las que se rompen las uniones intercelulares.

Con Rosa de Bengala se tiñen células muertas o devilitadas. También tiñe células vivas en cultivo. Esta tinción puede bloquearse pretratando o cubriendo estas células vivas con proteinas de la lágrima como la albumina o la mucina.  Este colorante detecta, la integridad de la capa mucosa de la superficie ocular de forma que se cree que la mucina es el elemento que normalmente evita la tinción con rosa de Bengala. La disminución en la protección mucinosa que se observa en la superficie ocular en la queratoconjuntivitis sicca es probablemente la responsable de la tinción positiva con Rosa de Bengala en estos pacientes.

La citología de impresión es un método sencillo y poco cruento de obtener células de la superficie ocular. Dichas células se adhieren a un fragmento de papel de acetato de nitrocelulosa que previamente se ha puesto en contacto con la zona de la superficie ocular de estudio.

Citología de impresión de la conjuntiva de una persona sana. Se observan células epiteliales no-secretoras pequeñas y juntas, mientras que el número de células caliciformes es alto.

 Con esta técnica se puede localizar con cierta precisión la localización anatómica de la muestra, las relaciones intercelulares, la presencia de células inflamatorias y detectar la presencia y grado de severidad de metaplasia escamosa del epitelio corneoconjuntival. Estas muestras pueden ser analizadas también usando múltiples técnicas inmunológicas.

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